• Câncer de colo de Útero

•• Epidemiologia e Prevenção

O câncer do colo do útero é a segunda neoplasia maligna mais comum entre mulheres no mundo e responsável, anualmente, por cerca de 500 mil casos novos e pelo óbito de aproximadamente 230 mil mulheres. Quase 80% dos casos novos ocorrem em países subdesenvolvidos e em desenvolvimento devido principalmente à falta de um programa de rastreamento adequado. No Brasil é a segunda neoplasia maligna mais freqüente do sexo feminino e o número de casos novos do câncer do colo do útero esperados no ano de 2010 é de 18.430, com um risco estimado de 18,5 casos a cada 100 mil mulheres (INCA, 2010).

 

A evolução do câncer do colo uterino na maioria dos casos ocorre de forma lenta, passando por fases pré-clínicas detectáveis e curáveis. Estima-se que o tempo médio entre a lesão inicial e a fase clínica seja de 10 a 15 anos, permitindo um alto potencial de prevenção e cura.

 

A prevenção do câncer do colo do útero é realizada através de um exame ginecológico chamado Papanicolaou (citopatológico do colo do útero). O objetivo principal do Papanicolaou é diagnosticar as lesões pré-malignas do câncer do colo do útero. Este exame permite, através de uma amostragem de células coletadas do colo do útero, detectar células anormais pré-malignas ou cancerosas.

 

Para a realização do exame de Papanicolaou é necessário que a paciente esteja em posição ginecológica e por meio da introdução do espéculo vaginal obtém-se a exposição do colo do útero e a visualização do orifício cervical externo. Através de uma espátula, as células são colhidas da superfície do colo e uma escova especial é utilizada para coletar material do canal do colo do útero.

 

• HPV e Fatores de Risco

O câncer do colo do útero é uma doença associado à infecção persistente pelo Papilomavírus Humano (HPV) do tipo alto risco. O HPV pode ser considerado fator causal do câncer do colo do útero. O tabagismo e a imunossupressão (HIV e transplantadas de órgãos) são importantes co-fatores para o desenvolvimento de lesões pré-malignas em pacientes com infecção crônica pelo HPV.

 

Cerca de 140 tipos de HPV já foram identificados, sendo que 40 deles podem infectar o trato genital. Estes tipos de HPV são classificados como baixo risco e alto risco. Tipos de baixo risco, como o 6 e 11, causam lesões benignas (verrugas genitais) com mínimo risco de progressão para o câncer. Em contraste, os HPVs de alto risco possuem alto potencial oncogênico com o tipo 16 sendo o mais prevalente, seguido pelos tipos 18, 31, 33 e 45.

 

Não existe tratamento para este tipo de vírus e a infecção pelo HPV se resolve espontaneamente na grande maioria das vezes. Estima-se que até 80% das mulheres irão em algum momento da vida entrar em contato com algum tipo de HPV e o preservativo ajuda a diminuir a chance de contaminação.

 

Atualmente existe no mercado duas vacinas preventivas para o HPV aprovadas pelas agências reguladoras: a vacina quadrivalente (GardasilR) específica contra o HPV tipos 6,11,16 e 18 e a vacina bivalente (CervarixR) contra o HPV tipos 16 e 18. Os tipos 16 e 18 são os principais HPVs de alto risco e responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero, enquanto os tipos 6 e 11 são considerados de baixo risco para câncer, porém responsáveis por cerca de 80% das verrugas genitais. A indicação é para mulheres que ainda não tiveram relação sexual e portanto não teriam tido contato com o vírus. É importante salientar que a proteção adquirida é específica para os tipos inclusos na vacinas. Portanto, ainda há a necessidade da manutenção da rotina ginecológica com o Papanicolaou.

 

• História Natural

O câncer do colo do útero é precedido por mudanças pré-malignas conhecidas como neoplasias intra-epiteliais cervicais (NIC) que podem progredir para o câncer invasor. Na NIC I o comprometimento epitelial é pouco extenso, sendo que as células indiferenciadas estão limitadas ao terço inferior do epitélio. Na NIC II o comprometimento da camada epitelial é maior, envolvendo as camadas profunda e intermediária do epitélio. A neoplasia intra-epitelial grau 3 (NIC III), por sua vez, é a que apresenta o maior comprometimento do epitélio com anomalias nucleares que se estendem por toda sua espessura.

 

A freqüência média de progressão para NIC III / carcinoma in situ é de 11% para a NIC I e de 22% para a NIC II. A progressão à doença invasiva é menor que 1% para a NIC I, de 5 % para a NIC II e de mais de 12 % para a NIC III.

 

• Diagnóstico Clínico

A fase pré-maligna não gera sintomas e o exame especular simples é de pouca ajuda para o diagnóstico. A avaliação complementar compreende a citologia oncótica (Papanicolaou), a colposcopia e o estudo histopatológico (biópsia).

 

Com o colposcópio é possível examinar o trato genital inferior incluindo a vulva, a vagina, o epitélio do colo do útero e parte do canal endocervical. Indicações para colposcopia incluem colo anormal ao exame, sangramento pós coito, presença de alterações específicas na citologia (Ex. lesões intraepiteliais de baixo e alto graus). A biópsia orientada pela colposcopia junto ao uso do ácido acético e teste de Schiller (embrocação do colo com Lugol), permite a obtenção de fragmento para o exame histopatológico (biópsia).

 

O procedimento de conização constitui em método diagnóstico e também terapêutico. Neste procedimento remove-se a junção escamo-colunar, região do colo onde geralmente ocorrem as lesões pré-malignas. Isto pode ser realizado através da técnica clássica denominadoconização a frio com bisturi ou com uma alça diatérmica (LEEP).

 

Nas fases de invasão do câncer do colo do útero, o sintoma mais freqüente é o sangramento vaginal que na maioria das vezes ocorre após a relação sexual. As pacientes com doença avançada podem manifestar um corrimento fétido e de coloração rósea. No exame físico de tumores francamente invasivos é comum encontrar lesões friáveis e sangrantes à manipulação.

 

• Padrões de Disseminação

O carcinoma propaga-se para a vagina e para diferentes estruturas vizinhas (ligamentos do útero ou paramétrios, bexiga e reto). Também ocorre através dos vasos linfáticos ou por via sanguínea.

 

• Estadiamento Clínico

O estadiamento para os tumores malignos do colo do útero mais utilizado é o proposto pela FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia) e é baseado essencialmente em parâmetros clínicos como o exame de toque vaginal e retal, onde é avaliada a extensão da lesão tumoral em direção às estruturas vizinhas.

 

Os exames complementares preconizados pela FIGO são o exame histopatológico, a avaliação das vias urinárias e intestinais e a radiografia do tórax. Os exames complementares são solicitados a critério clínico e na dependência da disponibilidade.

 

• Tratamento

A escolha do tratamento do câncer do colo do útero depende primeiramente do estádio clínico em que a doença se encontra. A idade e a presença de doenças associadas também são importantes para a decisão. O tratamento inicial é realizado com cirurgia ou radioterapia.

 

O tratamento da doença restrita ao colo do útero e em pacientes que não tenham risco cirúrgico aumentado é realizada com cirurgia de Histerectomia Radical que consiste na retirada do útero em conjunto com os paramétrios laterais (ligamentos laterais ao útero), paramétrios posteriores (ligamentos entre útero e sacro) e o segmento superior da vagina. É também realizada a linfadenectomia pélvica bilateral (retirada dos linfonodos que encontram-se junto aos vasos e nervos da pelve).

 

Para as pacientes com doença mais avançada e que estende para fora do colo do útero, o tratamento é baseado em radioterapia.

 

A radioterapia para doença avançada deverá ser feita com quimioterapia concomitante e tem o objetivo de potencializar o efeito da radioterapia. A quimioterapia é realizada uma vez por semana durante o tratamento radioterápico externo (teleterapia) direcionado à pelve. Após o término da radioterapia externa inicia-se a braquiterapia, que consiste na aplicação de radioterapia através de cilindros vaginais diretamente no colo do útero.

 

No caso das pacientes submetidas à Histerectomia Radical, a decisão de realizar ou não tratamento adjuvante (tratamento complementar após o tratamento principal) vai depender da presença de fatores de risco na peça cirúrgica.

 

• Câncer de ovário

•• Epidemiologia

O câncer de ovário corresponde a cerca de 6% das neoplasias malignas da mulher e o risco de desenvolver câncer de ovário durante a vida é cerca de 1 em cada 69 mulheres. Cerca de 85% dos casos são originários do epitélio, a camada mais externa do ovário. A incidência começa a aumentar a partir dos 45 anos de idade e atinge um pico de incidência na menopausa (sexta e sétimas décadas de vida).

 

A grande maioria do casos são considerados esporádicos (90%), mas em menos de 10% dos casos podem estar ligados à Síndrome de Câncer de Mama e Ovário Hereditário. Esta síndrome está relacionada à mutação dos genes BRCA1 ou BRCA2 e as pacientes portadoras tem um risco elevado de desenvolver câncer de mama e ovário. A suspeita inicial se faz pela história familiar da paciente.

 

A maioria dos cânceres de ovário não geram sintomas em seu início. Os sintomas geralmente estão relacionados com a sua disseminação e são mais comuns sintomas não específicos como empachamento, mudança do hábito intestinal, aumento da frequência para urinar, emagrecimento e aumento do volume abdominal.

 

Sabe-se que o uso de anticoncepcional oral por mais de 5anos durante a vida é fator protetor para não desenvolver câncer de ovário.

 

O dois grandes problemas do rastreamento para detecção precoce do câncer de ovário são: a menor incidência do tumor e os métodos atuais de rastreamento (ultrassom pélvico e marcadores tumorais) não são muito específicos e eficazes.

 

• Marcador tumoral

O câncer de ovário do tipo epitelial pode aumentar um marcador tumoral que é mensurado no sangue chamado CA125. Porém esse marcador não é específico de câncer de ovário e pode estar aumentado em patologias benignas principalmente na pré-menopausa como a endometriose, miomas, insuficiência hepática, doenças inflamatórias do peritôneo e gravidez. Ele está aumentado em cerca de 85% das doenças avançadas, porém somente em 50% dos casos iniciais.

 

• Vias de disseminação

Infelizmente o câncer epitelial de ovário é descoberto em 75% dos casos em um momento mais avançado da doença e quando já há disseminação no abdome. A principal via de disseminação é por implantes. Toda cavidade do abdome é recoberta por um tecido chamado peritôneo e este produz e absorve fisiologicamente o líquido peritoneal. As células malignas do ovário caem neste líquido, circulam e podem se implantar em qualquer local da cavidade abdominal. É a chamada carcinomatose. As outras duas vias de disseminação são via linfática para os linfonodos (gânglios) da pelve e retroperitôneo (local atrás do intestino).

 

• Estadiamento e Tratamento

O diagnóstico, estadiamento (saber como está a doença) e tratamento iniciais são com cirurgia. Quando há a suspeita de câncer de ovário a cirurgia deve ser realizada por via convencional, incisão mediana (vertical para avaliação adequada de toda cavidade) e realizada por um cirurgião especializado em oncologia ginecológica.

 

Podemos dividir a doença em 2 momentos. A doença inicial (restrita aos ovário e pelve) é tratada e estadiada com a retirada do útero, ovários, trompas, omento (tecido gorduroso junto ao intestine grosso), coleta de líquido abdominal, biópsias do peritôneo (após avaliada toda superfície peritoneal e não encontrados implantes) e linfadenectomia (retirada dos linfonodos de pelve e retroperitôneo). Quando há doença avançada (disseminação importante em pelve/abdome), o objetivo do tratamento cirúrgico passa a ser a citorredução ótima. A citorredução é a ressecção do máximo de doença possível e tem como objetivo ao término da cirurgia não haver doença visível ou no máximo o maior implante com o tamanho de até 1cm. Para atingir esse objetivo pode haver a necessidade de cirurgias extensas, inclusive com retirada de parte de intestino, baço e o próprio peritôneo acometido.

 

Praticamente toda paciente com câncer de ovário é submetida a tratamento com quimioterapia após a cirurgia. São utilizadas geralmente 2 drogas (carboplatina e paclitaxel) por 6 ciclos com intervalo de 21 dias entre cada ciclo. Caso a doença esteja muito avançada na primeira cirurgia e não é possível a citorredução ótima, a paciente recebe 3 ciclos de quimioterapia com o intuito de diminuir a quantidade de doença e é então novamente operada.

 

• Câncer de endométrio

•• Epidemiologia

O endométrio é a camada mais interna do útero e responsável pela grande maioria dos cânceres de corpo de útero. Em países desenvolvidos onde há um rastreamento adequado para cancer de colo uterino, o câncer de endométrio passa a ser o mais frequente entre as neoplasias malignas ginecológicas. O risco estimado durante a vida de desenvolver cancer de endométrio é de cerca de 1 em 40 mulheres. Cerca de 75% dos casos ocorrem após os 50 anos de idade com média de 61 anos de idade. Apenas 5% dos casos ocorrem antes dos 40 anos de idade. A grande maioria (90% dos casos) tem origem esporádica, portanto não herdado o risco familiar. De qualquer forma, pode estar associado principalmente à uma Síndrome Familiar de Câncer Hereditário chamada Síndrome de Lynch ou HNPCC (ligada ao risco de desenvolver principalmente câncer do intestino grosso).

 

• Fatores de Risco e Sintomas

O câncer de endométrio pode ser dividido em 2 tipos. O chamado tipo I é de melhor prognóstico, corresponde a cerca de 80% dos casos e tem com tipo histológico (biópsia) o tipo endometrióide. Ele tem geralmente origem em um endométrio que teve estímulo hormonal com estrógeno sem a oposição da progesterona, levando ao surgimento de lesões pré-malignas como as hiperplasias com atipias. O tipo II tem como tipos histológicos o carcinoma seroso-papilífero e o de células claras e é mais agressivo.

 

Os principais fatores de risco para o câncer de endométrio estão ligados indiretamente ou diretamente à exposição do endométrio ao hormônio feminino estrógeno. São fatores de risco: a primeira menstruação muito cedo, a menopausa acima dos 52 anos, anovulação crônica, não ter gerado filhos e reposição hormonal. Porém, um fator de risco de destaque é a obesidade.

 

A grande maioria das pacientes com câncer de endométrio (95%) apresentam sintomas de sangramento ou corrimento fétido. Portanto, a mulher na menopausa e que apresenta sangramento, deve procurar assistência médica. Por outro lado, a principal causa de sangramento na menopausa não é o câncer e sim a atrofia endometrial.

 

• Vias de disseminação, Estadiamento e Tratamento

O câncer de endométrio geralmente tem um bom prognóstico, pois a maioria das pacientes (cerca 80%) tem doença restrita ao útero. Ele pode se disseminar inicialmente com invasão do miométrio (camada muscular) em profundidade e estender para o colo do útero. Quanto maior é a lesão e principalmente se ela se estende em profundidade na camada muscular e para colo, maior é a chance de haver doença fora do útero.

 

Os principais locais de disseminação fora do útero são os anexos (ovários e trompas) e via linfática para os linfonodos (gânglios) localizados na pelve e retroperitôneo (local atrás do intestino).

 

O tratamento inicial e o estadiamento (saber como está a doença) é feito com cirurgia. A cirurgia consiste na retirada do útero (corpo e colo), ovários, trompas, linfonodos e omento (gordura junto ao intestine grosso). Após a avaliação de toda peça cirúrgica, pode ser indicado tratamento complementar (adjuvante). O principal tratamento complementar consiste na realização de radioterapia e tem o intuito de evitar que a doença retorne na pelve (principalmente no fundo da vagina). Caso haja algum sinal de doença fora do útero como linfonodo comprometido, há a indicação de quimioterapia.

 

• Câncer de Vulva

•• História Natural

O câncer de vulva representa apenas 5% das neoplasias malignas ginecológicas. É mais frequente em pacientes com idade acima de 65 anos e geralmente apresentam sintomas de coceira, vermelhidão, tumor e dor por período até acima de 6 meses.

 

Geralmente o câncer de vulva não tem relação com o HPV e o tipo histológico mais frequente (95%) é o carcinoma epidermóide ou espinocelular.

 

A lesão tem como característica o crescimento local com consequente invasão das estruturas vizinhas e a via principal de disseminação é para linfonodos da região inguinal (virilha).

 

• Diagnóstico e Tratamento

Qualquer lesão suspeita na vulva deve ser biopsiada e o diagnóstico é feito pela biópsia. O tratamento depende principalmente se há sinais de comprometimento dos linfonodos inguinais e da extensão da lesão na vulva.

 

O tumor na vulva é tratado com cirurgia que inclui a retirada da lesão com margens de pele e gordura normais adequadas. Para tal, pode ser necessário a retirada de toda vulva (vulvectomia). No caso dos linfonodos inguinais, caso haja comprometimento, deve ser realizada a linfadenectomia (retirada de todos linfonodos inguinais). Caso não haja sinais de comprometimento linfonodal inguinal, podemos usar de um método chamado pesquisa do linfonodo sentinela. O linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo que pode estar acometido. Ele é identificado a partir da injeção de uma tipo de contraste junto ao tumor que migra e marca o linfonodo. Esse linfonodo é retirado e muito bem analisado. Caso ele não esteja comprometido, não é necessária a realização da linfadenectomia inguinal (retirada de todos linfonodos). A principal complicação da linfadenectomia é o linfedema dos membros inferiores.

 

• Sarcoma uterino

•• Origem

Os sarcomas de útero são neoplasias malignas raras e respondem a cerca menos de 5% dos casos de câncer de corpo uterino. Ao contrário dos carcinomas que são originários de um epitélio (camada de células que revestem o tecido), eles são originários de um tecido que dá sustentação e que parecem, por exemplo, o músculo liso (miométrio).

Os sarcomas uterinos podem ser dividos em 4 tipos: carcinossarcomas, leiomiossarcomas, sarcoma de estroma endometrial e adenossarcomas (muito raro).

 

• Carcinossarcomas

Os carcinossarcomas também são conhecidos como Tumores Mullerianos Mistos Malignos. São bastante agressivos e frequentemente apresentam disseminação extra-uterina para linfonodos (gânglios), implantes e até à distância para fígado e pulmões. O tratamento inicial é o mesmo de um câncer de endométrio de alto grau (mais agressivo) com retirada do útero, ovários, trompas, omento e linfonodos. A maioria dos casos têm indicação de quimioterapia e radioterapia no pós-operatório.

 

• Leiomiossarcoma

O leiomiossarcoma é originado na camada muscular do corpo do útero (miométrio). Geralmente apresenta aumento importante do volume uterino e alguns casos dor e sangramento. Porém, dentre as pacientes submetidas a histerectomia (retirada do útero) por aumento do volume uterino, menos que 0,5% são ao final leiomiossarcoma. A maioria é mesmo mioma, ou seja, uma proliferação benigna e muito comum da camada muscular.

Os leiomiossarcomas têm como via preferencial de disseminação a via sanguínea e principalmente para pulmões e fígados. Estes devem então ser avaliados com exame de tomografia computadorizada. A cirurgia básica dos leiomiossarcomas é a retirada do corpo e colo do útero. Em pacientes muito jovens é possível preservar os ovários.

Após a cirurgia há indicação de radioterapia em pelve que tem como objetivo evitar que a doença retorne na pelve. O papel da quimioterapia complementar ainda é controverso (deve ser discutido com oncologista clínico), apesar da maioria das recidivas acontecerem à distância em pulmões e fígado.

 

• Sarcoma de Estroma Endometrial

O sarcoma de estroma endometrial é originado do tecido que dá sustentação (estroma) ao epitélio (camada mais superficial) do endométrio. É mais raro que os leiomiossarcomas e tem geralmente crescimento lento. Apresenta receptor para o estrógeno e progesterona e portanto o tratamento da doença disseminada é feito com bloqueio hormonal. A retirada dos ovários em conjunto com o corpo e colo do útero deve ser realizada. A retirada dos linfonodos deve ser encorajada.